Últimamente se habla mucho de la integración de la atención entre los sistemas salud y social. Es un tema amplio y en discusión por los diferentes modelos que existen, pruebas piloto que se han llevado a cabo, y modelos implementados, tanto en las diferentes autonomías del país, como a nivel internacional, con lo que a día de hoy, no tenemos claro hasta dónde llegaremos en esto de la integración de sistemas.

Pero no podremos hablar de integración entre sistemas, si la relación entre los diferentes proveedores y niveles de un mismo sistema no funcionan como deberían. Por eso, no hay Continuum sin Principium*.

Como trabajador social sanitario de la atención primaria de salud siempre me he quejado de la falta de coordinación entre los niveles asistenciales (hospital de agudos, sociosanitarios, especializada y primaria). Siempre esperamos que ante un ingreso hospitalario exista la coordinación de la trabajadora social sanitaria del centro, ya sea al alta mediante un informe o hoja de contínuum, ya sea mediante un contacto telefónico o por mail. Lo mismo cuando el paciente ha ingresado en un centro socio-sanitario para una convalecencia o larga estancia.

¿Qué es lo que necesitamos saber en primaria? La respuesta es fácil: cuál ha sido el plan de intervención con la familia durante la estancia, para continuarlo desde este nivel asistencial.

Muchos profesionales se anclan en la queja continua del siguiente tipo:

  • No me han avisado del alta
  • Han contactado con servicios sociales y no me han dicho nada
  • En primaria de salud teníamos un plan de intervención y no han preguntado
  • Etc.

Así pues… ¡Exigimos el contínuum!

Y claro… siguen pensando que el profesional del centro hospitalario o sociosanitario tiene la bola de cristal y ve mi plan de intervención.

¿Y el Principium…? Si yo fuera la trabajadora social sanitaria del hospital o centro de ingreso exigiría ese Principium. Cierto que, en muchos casos, sobre todo en el hospital de agudos, el ingreso es por una urgencia… Pero no siempre es así. Existen múltiples intervenciones programadas que, conociendo la situación de la persona en atención primaria de salud, prevemos que precisará que la trabajadora social sanitaria del hospital active el programa de planificación al alta; o bien sería conveniente que determinado paciente si ingresa en el hospital por cualquier motivo, pueda ser vinculado mejor a su médico o enfermera de primaria porque precisa ciertos cuidados de los cuales él no es suficientemente consciente, y la trabajadora social sanitaria del centro puede facilitar ese objetivo, si lo conoce, claro…

Así pues… ¡Exigimos el Principium!

 

Entonces, ¿qué fue primero: el huevo o la gallina? La respuesta es clara: la persona.

La persona está en el centro de nuestra intervención sin importar el nivel de atención ni el profesional que la atiende. Los profesionales debemos ser capaces de superar las barreras del propio sistema: diferentes proveedores, diferentes sistemas de información, diferentes procesos asistenciales, etc.

Hoy día existen múltiples sistemas de información interconectados que permiten ver diferentes niveles de información. Os aseguro que, como mucho, de un lado a otro se ve lo que el profesional registra. Ya sé que la afirmación es obvia. Pero lamentablemente no registramos todo lo que hacemos (múltiples excusas nos avalan, y esto daría para otro post), con lo que no podemos pedir que el otro vea lo que no está registrado.

Por todo ello propongo:

  • Debemos registrar todas las intervenciones, con un lenguaje profesional,
  • Que exista Principium en la mayoría de oportunidades posibles, que permita al profesional del centro receptor la continuidad asistencial.
  • Que exista un Continuum que permita al profesional de la atención primaria la continuidad del caso.
  • Que los programadores de los sistemas informáticos, piensen también que los datos de la historia social (también forma parte de la historia clínica), y en el caso del contínuum asistencial entre profesionales del trabajo social sanitario sería muy útil poderlos compartir.
  • Soluciones intermedias son hojas de continuidad entre niveles o emisión de informes sociales.
  • Y por último y no menos importante por lo sencillo de la acción: No perder el hábito de llamar por teléfono y reunirse con los profesionales de la zona. Es importante conocer las personas. Eso sí mejora la coordinación.

 

Y ahora tú, lector de esta entrada ¿Cómo solucionas los problemas de coordinación con entre los diferentes niveles de tu sistema? Te invito a que lo expliques en los comentarios.

 

* Nota de agradecimiento:

Cuando le expliqué a una compañera de trabajo de qué iba este post me dijo: – Esta frase es de Conchita Peña. Después de una conversación telefónica estuvimos de acuerdo en el concepto y le pedí permiso de su uso en este post. ¡Gracias Conchita!