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Página de Trabajo Social Sanitario by @jribace

Atención Integrada, Diagnóstico social sanitario, Trabajo social

Una propuesta de consenso sobre el significado de la complejidad social

Cuando hablamos de complejidad social, ¿nos referimos todos a lo mismo? Seguro que no. Lo que es complicado para unos, para otros es el caos. Por eso es importante que haya un consenso en la definición de complejidad social, que nos permitirá avanzar en campos como la identificación de las situaciones, la metodología de intervención y la investigación.

El consenso debe tener diferentes niveles (idea copiada y adaptada de Sebastià J. Santaeugènia con su permiso).

El primero es el terminológico. El Termcat define la complejidad como la “Situación de una persona que presenta un perfil de necesidades complejas que requieren una atención compartida.” Y también define a persona con necesidades de atención social complejas como la “persona con necesidades de atención social que ocasionan una situación de complejidad”.

Por tanto, cuando decimos que una persona está en una situación de complejidad social, estamos hablando de una persona que tiene unas necesidades sociales (necesidades de soporte, de recursos, económicas, etc.) que generan una gestión social difícil, poniendo el foco de la complejidad en las necesidades y en la gestión de las mismas.

Imaginemos un paciente de 90 años que vive solo. Inicialmente podríamos decir que no existiría una complejidad social por el hecho de vivir solo. Ahora bien, si este mismo paciente está diagnosticado de diabetes que precisa tratamiento con insulina y, además, tiene una disminución sensorial visual importante secundaria a su enfermedad que no le permite el control de las unidades de insulina que tiene que administrarse, entenderíamos todos que sí tiene unas necesidades que van a requerir una solución compleja.

Otro consenso necesario es el de la identificación de la complejidad social.

La identificación de una persona con complejidad social se realiza, actualmente, a juicio profesional.

Hagamos un paralelismo con la complejidad sanitaria. Para identificar a una persona como paciente crónico complejo (PCC) se requiere un perfil clínico y de necesidades determinado y un criterio del profesional referente, pero sobretodo, lo que importa es que esta identificación genere un beneficio para la persona, dado que el hecho de identificarla como PCC va a generar un plan de intervención individualizado y compartido con los otros profesionales del equipo (por tanto interdisciplinar) y consensuado con la persona.

Este avance que existe en la identificación de la complejidad clínica no existe cuando hablamos de complejidad social, dado que no existe consenso en un perfil social y de necesidades determinado.

Las trabajadoras sociales, de cualquier área (servicios sociales, salud, educación, justicia, etc.) emitimos nuestro juicio profesional. Y muchas veces decimos: – este caso es complejo. Y lo afirmamos porque, o bien existen unos indicios de realidad compleja, o bien prevemos que resolución del mismo será compleja.

En el trabajo social existe una metodología de intervención que se estudia en las facultades. El primer punto de la metodología es el análisis de la situación que va a generar un diagnóstico social.

Pero este análisis de la situación del caso es subjetivo, es un juicio profesional. Las trabajadoras sociales somos unas profesionales que hemos ido aprendiendo con el tiempo y utilizamos el criterio de la percepción del profesional para llegar al diagnostico social.

Y para trabajar con este criterio sería necesario crear un marco conceptual unificado, para que todos los profesionales, ante una situación determinada, entendamos lo mismo.

Y es cierto que tenemos indicadores de riesgo para medir la vulnerabilidad, pero mayormente utilizamos indicadores descriptivos (1) cuya interpretación de los mismos es mayoritariamente subjetiva.

Para ver un ejemplo fácil de la necesidad de este marco conceptual unificado voy a pedir al lector que imagine una casa sucia y la describa mentalmente. Posiblemente el nivel de suciedad será distinto en muchos de los lectores.

Lo mismo puedo decir cuando nos imaginamos un cuidador en el que pueda existir riesgo de claudicación. Seguramente el nivel de estrés, angustia, cansancio de ese cuidador es distinto en muchos de los cuidadores que hemos imaginado.

Y nos pasaría exactamente igual con la siguiente lista de factores de riesgo en un programa de reunificación familiar (2):

  • Manejo inadecuado del dinero
  • Supervisión inadecuada de los hijos adolescentes
  • Inconsistencia de la disciplina
  • No reconocimiento de los problemas
  • Inadecuada supervisión de los niños pequeños
  • Falta de cuidado e higiene de la casa
  • Falta de motivación para el cambio
  • Incapacidad parental para el cuidado de los hijos
  • Desacuerdo en el cuidado de los hijos
  • Inestabilidad laboral
  • Descuido de la salud física
  • Descuido en la higiene personal
  • Mobiliario inadecuado
  • Relaciones parentales negativas

Por tanto, como vemos, es indispensable acercarnos al análisis de caso no sólo con el criterio profesional, que no digo que no valga, sino además, con la utilización de instrumentos validados.

Pero acercarse a la complejidad social exclusivamente con escalas validadas tiene la dificultad de encontrar el instrumento adecuado para medir lo que se quiere medir. Además, la complejidad social es un fenómeno individual y podría ser que la utilización de escalas validadas no sea lo suficientemente sensible para detectar todos los casos.

Es por eso que mi apuesta para la identificación de la complejidad es un modelo híbrido de análisis, que tenga en cuenta el criterio profesional y que éste se contraste con el resultado de instrumentos validados.

Y, por último, habría que consensuar también el modelo de abordaje de la valoración de la complejidad.

Existen 4 modelos para encontrar los casos socialmente complejos:

  • Modelo prospectivo: que sería aquellos casos que, por determinadas circunstancias, prevemos que serán complejos en el futuro.
  • Modelo personalizado: haría referencia a aquellos casos altamente complejos con malos resultados.
  • Modelo de acontecimientos: vinculado al consumo y utilización de recursos.
  • Modelo concurrente: que sería la integración de los otros 3 modelos.

Nuestros sistemas informáticos no están preparados para ayudarnos en este abordaje de la valoración de la complejidad. Por eso es tan necesario el consenso terminológico y de identificación de la complejidad, que nos permitirá empezar a trabajar en un modelo concurrente de abordaje.

David J. Snowden y Mary E. Boone, en su artículo A Leader’s Framework for Decision Making (3) presentan un marco de referencia sobre la complejidad, y definen el “The Cynefin Framework” en 4 niveles de complejidad con características contextuales propias de cada nivel:

Simple:

  • Patrones de repetición y acontecimientos consistentes
  • Claras relaciones causa efecto evidentes para todos
  • Existe una respuesta correcta y por tanto hay que utilizar la mejor práctica de intervención (best practices)
  • Aquello que se requiere conocer es conocido
  • Requiere una gestión basada en hechos

Complicada:

  • Se requiere un diagnóstico experto
  • clara relación causa efecto detectable pero no inmediatamente para todos
  • Más de una respuesta correcta es posible, y hay que utilizar buenas prácticas de intervención (good practices)
  • No todo es conocido
  • Requiere una gestión basada en hechos

Compleja:

  • La imprevisibilidad y la fluctuación son las constantes
  • No hay respuestas correctas, pero existen patrones reveladores que podría indicar una respuesta nueva.
  • Existen muchas ideas contrapuestas
  • Requiere una gestión creativa e innovadora

Caos:

  • Alta turbulencia
  • No hay relación causa efecto, con lo que no tiene sentido buscar respuestas correctas
  • Predomina el desconocimiento
  • Requiere tomar decisiones rápidamente y sin pensar

Y en la metodología de intervención en trabajo social se llevan a cabo muchas respuestas ante situaciones de diferente nivel de complejidad, pero estás prácticas, estas respuestas, estas intervenciones, no están evaluadas.

Pero no están evaluadas ni las respuestas, ni el proceso que nos ha llevado a hacerlas. En trabajo social no tenemos guías de prácticas de valor. Por ejemplo: guía de estudio e intervención de la persona que vive sola, guía de estudio e intervención de la persona con demencia, guía de estudio e intervención a la persona con discapacidad motora, o con daño cerebral adquirido, o ante la situación de pobreza, y aquí podríamos añadir un largo etcétera.

Si hacemos ahora un paralelismo con la parte médica está claro que, por ejemplo, para diagnosticar la hipertensión arterial existe una metodología concreta: está definido el protocolo. La guía de práctica clínica de la hipertensión arterial de Fisterra (3) dice lo siguiente:

Diagnosticamos la HTA (4) cuando las cifras promedio de la presión arterial sistólica (PAS) y/o las de la presión arterial diastólica (PAD), medidas en la consulta, son de forma mantenida iguales o mayores a 140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años (NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; JNC-8, 2014)

El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada [ver técnica Toma de la presión arterial e instrumentos de medida] en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas (ESH-ESC, 2007; De la Sierra, 2008; CHEP, 2013). Si en las visitas iniciales la PAD ≥130 mmHg (CHEP, 2013) o la PA ≥180/120 mmHg, dentro del cuadro de una emergencia hipertensiva (ESH-ESC, 2013), se diagnostica HTA y se procede a su tratamiento inmediato.

Desde el trabajo social cuando hacemos un estudio de caso no pasamos casi ningún test, y digo casi, porque sí utilizamos algún tipo de escalas en algunas ocasiones: Gijón, Barber, etc.

¿Quiere decir esto que nos tenemos que tecnificar al 100%? Rotundamente no. Seguro que en lo social no cabe todo dentro de unos parámetros concretos y por tanto no podemos tener guías para todo, aunque ciertos parámetros comunes de estudio e intervención podrán ayudar a avanzar hacia prácticas de trabajo social de valor.

De nuevo el paralelismo con el mundo sanitario, que va más avanzado que el social, y nos puede ayudar a no caer en los mismos errores ¿Qué son las prácticas clínicas de valor? ¿Y las prácticas clínicas de escaso valor?

Cada vez cobran más fuerza en todo el mundo las iniciativas que apuestan y potencian el ‘no hacer’ o, en positivo, el ‘right care’ para promover la práctica de la actividad sanitaria adecuada

Las fuentes “Right Care” (5) son “bases de datos disponibles de forma online que contienen recomendaciones para evitar aquellas prácticas clínicas que nos aportan escaso o nulo valor a la salud de las personas, llegando en algunos casos a ser contraproducentes“.

Me pregunto: ¿esto es viable en trabajo social?

Yo creo que es viable buscar conseguir el “Right Social Care”. Pero para poder conseguirlo nos tenemos que poner todos a trabajar en la línea mencionada anteriormente.

Y para terminar, un resumen de lo contado hasta ahora:

  • Terminología: cuando hablamos de complejidad social estamos hablando de una persona que tiene unas necesidades sociales (necesidades de soporte, de recursos, económicas, etc.) que hacen que su situación sea compleja y que, por tanto, la gestión social del caso es difícil.
  • Identificación:
    • Es necesario crear un marco conceptual unificado, para que todos los profesionales, ante una situación determinada, entendamos todos lo mismo.
    • Un modelo idóneo de aproximación sería el modelo híbrido de análisis del caso, que tenga en cuenta tanto el criterio profesional como el resultado de instrumentos validados.
  • Abordaje: el modelo concurrente (suma de prospectivo, personalizado y de acontecimientos) sería el idóneo.
  • Snowden plantea que las “mejores prácticas” y las “buenas prácticas” son las respuestas adecuadas a situaciones de complejidad simple y complicada.
  • Hay que empezar a crear fuentes Right Social Care
Bibliografía

1. Rodríguez, S. R. N., & Vargas, R. L. (2015). Indicadores para medir situaciones de vulnerabilidad social. Propuesta realizada en el marco de un proyecto europeo. Baetica, 1 (28). https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/2242454.pdf
2. Evaluación del riesgo psicosocial en familias usuarias del Sistema Público de Servicios Sociales de Andalucía. https://www.juntadeandalucia.es/igualdadybienestarsocial/opencms/system/bodies/Infancia_Familia/Publicacion/Libro_Riesgo_infantil/LibroriesgoInfantil.pdf
3. SNOWDEN, David J.; BOONE, Mary E. A leader's framework for decision making. Harvard business review, 2007, vol. 85, no 11, p. 68.
4. Guía clínica de la hipertensión arterial. Fisterra. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/hipertension-arterial/#21236
5. https://experienciadepacientes.es/metodologias/fuentes-right-care/
6. https://www.researchgate.net/profile/Pablo_Villatoro/publication/230720663_La_medicion_del_bienestar_a_traves_de_indicadores_subjetivos_Una_revision/links/0912f5036a971611da000000/La-medicion-del-bienestar-a-traves-de-indicadores-subjetivos-Una-revision.pdf

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3 Comentarios

  1. Consuelo

    Gracias Jordi por traernos a reflexión la cuestión de la complegidad.
    Creo que un elemento a tener en cuenta cuando hablamos de medir o valorar la complegidad, son los aspectos positivos que tambien están interviniendo en el caso o situación, tanto aquellos que están en relacion con la persona o familia como en el contexto del entorno.

    • jribace

      Gracias por tu comentario, Consuelo. Lo que que yo planteo es medir la complejidad en base a necesidades. Si éstas están cubiertas por los aspectos positivos la complejidad será menor, por eso las descarto

  2. María Alves

    Me gustaría felicitarte por abordar esta temática. Se debe investigar más sobre la complejidad social por muchas causas.
    Está relacionada con la carga de trabajo que puede conllevar un caso y por tanto puede determinar la necesidad o no de contar con un determinado número de trabajadores sociales sanitarios en un servicio cuando tratamos pacientes con alta complejidad.
    Sin embargo me gustaría puntualizar que en trabajo social si se utilizan test; más allá de la Escala de Gijón tenemos desarrolladas otras herramientas ahora bien el uso no se ha generalizado tanto como en otras disciplinas.Sobretodo es esencial tener unos sólidos fundamentos teóricos sobre los aspectos que están relacionados con la complejidad social para evitar los sesgos que son introducidos por la subjetividad.Como consecuencia de dichas deficiencias teóricas es más frecuente encontrar sesgos en los casos que nos llegan “ya valorados” por profesionales de otras disciplinas.

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