enfocaTSS

Página de Trabajo Social Sanitario by @jribace

Continuidad asistencial, Gestión, Trabajo Social Sanitario

No hay Continuum… sin Principium

Últimamente se habla mucho de la integración de la atención entre los sistemas salud y social. Es un tema amplio y en discusión por los diferentes modelos que existen, pruebas piloto que se han llevado a cabo, y modelos implementados, tanto en las diferentes autonomías del país, como a nivel internacional, con lo que a día de hoy, no tenemos claro hasta dónde llegaremos en esto de la integración de sistemas.

Pero no podremos hablar de integración entre sistemas, si la relación entre los diferentes proveedores y niveles de un mismo sistema no funcionan como deberían. Por eso, no hay Continuum sin Principium*.

Como trabajador social sanitario de la atención primaria de salud siempre me he quejado de la falta de coordinación entre los niveles asistenciales (hospital de agudos, sociosanitarios, especializada y primaria). Siempre esperamos que ante un ingreso hospitalario exista la coordinación de la trabajadora social sanitaria del centro, ya sea al alta mediante un informe o hoja de contínuum, ya sea mediante un contacto telefónico o por mail. Lo mismo cuando el paciente ha ingresado en un centro socio-sanitario para una convalecencia o larga estancia.

¿Qué es lo que necesitamos saber en primaria? La respuesta es fácil: cuál ha sido el plan de intervención con la familia durante la estancia, para continuarlo desde este nivel asistencial.

Muchos profesionales se anclan en la queja continua del siguiente tipo:

  • No me han avisado del alta
  • Han contactado con servicios sociales y no me han dicho nada
  • En primaria de salud teníamos un plan de intervención y no han preguntado
  • Etc.

Así pues… ¡Exigimos el contínuum!

Y claro… siguen pensando que el profesional del centro hospitalario o sociosanitario tiene la bola de cristal y ve mi plan de intervención.

¿Y el Principium…? Si yo fuera la trabajadora social sanitaria del hospital o centro de ingreso exigiría ese Principium. Cierto que, en muchos casos, sobre todo en el hospital de agudos, el ingreso es por una urgencia… Pero no siempre es así. Existen múltiples intervenciones programadas que, conociendo la situación de la persona en atención primaria de salud, prevemos que precisará que la trabajadora social sanitaria del hospital active el programa de planificación al alta; o bien sería conveniente que determinado paciente si ingresa en el hospital por cualquier motivo, pueda ser vinculado mejor a su médico o enfermera de primaria porque precisa ciertos cuidados de los cuales él no es suficientemente consciente, y la trabajadora social sanitaria del centro puede facilitar ese objetivo, si lo conoce, claro…

Así pues… ¡Exigimos el Principium!

 

Entonces, ¿qué fue primero: el huevo o la gallina? La respuesta es clara: la persona.

La persona está en el centro de nuestra intervención sin importar el nivel de atención ni el profesional que la atiende. Los profesionales debemos ser capaces de superar las barreras del propio sistema: diferentes proveedores, diferentes sistemas de información, diferentes procesos asistenciales, etc.

Hoy día existen múltiples sistemas de información interconectados que permiten ver diferentes niveles de información. Os aseguro que, como mucho, de un lado a otro se ve lo que el profesional registra. Ya sé que la afirmación es obvia. Pero lamentablemente no registramos todo lo que hacemos (múltiples excusas nos avalan, y esto daría para otro post), con lo que no podemos pedir que el otro vea lo que no está registrado.

Por todo ello propongo:

  • Debemos registrar todas las intervenciones, con un lenguaje profesional,
  • Que exista Principium en la mayoría de oportunidades posibles, que permita al profesional del centro receptor la continuidad asistencial.
  • Que exista un Continuum que permita al profesional de la atención primaria la continuidad del caso.
  • Que los programadores de los sistemas informáticos, piensen también que los datos de la historia social (también forma parte de la historia clínica), y en el caso del contínuum asistencial entre profesionales del trabajo social sanitario sería muy útil poderlos compartir.
  • Soluciones intermedias son hojas de continuidad entre niveles o emisión de informes sociales.
  • Y por último y no menos importante por lo sencillo de la acción: No perder el hábito de llamar por teléfono y reunirse con los profesionales de la zona. Es importante conocer las personas. Eso sí mejora la coordinación.

 

Y ahora tú, lector de esta entrada ¿Cómo solucionas los problemas de coordinación con entre los diferentes niveles de tu sistema? Te invito a que lo expliques en los comentarios.

 

* Nota de agradecimiento:

Cuando le expliqué a una compañera de trabajo de qué iba este post me dijo: – Esta frase es de Conchita Peña. Después de una conversación telefónica estuvimos de acuerdo en el concepto y le pedí permiso de su uso en este post. ¡Gracias Conchita!

9 Comentarios

  1. Muy de acuerdo Jordi. Debería existir ese continuum assistencial. Desde TSS de primaria desconocemos si el paciente ingresa en hospital, si no nos informa su médico o la família. Desde TSS hospitalaria disponen de la ventaja de poder leer todos los registros de TSS de primaria en la historia clínica del paciente.
    Desde mi territorio, a partir de la Comisión de Gent Gran, hemos creado una pequeña Subcomisión de Fragilitats Compartides con el objectivo de establecer criterios claros de coordinación entre todos las instituciones que atienden a personas mayores frágiles. Pues, desde la primaria, nos encontramos con casos que se convierten en urgentes por una inadecuada o inexistente coordinación.

  2. Alicia Medina Girona

    Fundamental coordinar sistemas informáticos. Antes de hablar de coordinación con otros departamentos de ámbito social deberíamos mejorar la coordinación entre diferentes niveles sanitarios. En concreto en mi zona, Litoral de Barcelona, aun no podemos acceder al curso de los trabajadores sociales del hospital de agudos de referencia, en nuestro caso Hospital del Mar, ni saber qué intervención se ha hecho. Los trabajadores sociales del hospital sí que pueden ver nuestro registro y saber qué se ha trabajado con un paciente pero, esta comunicación no es bidireccional. Desde atención primaria, solo la gestora de casos tiene acceso a estos registros y es la que en algunos casos nos informa o informa a la UBA. A no ser que tengamos esta información por via mail entre los propios trabajadores sociales, que evidentemente, no es siempre el caso. En definitiva, deberíamos mejorar la comunicación entre hospital de agudos y primaria de salut antes de abordar la coordinación con otros sistemas.
    No deberíamos conocer los ingresos en SAUV o las coordinaciones con servicios sociales o otras intervenciones por otros profesionales de nuestro centro o por los copia y pega de los cursos sociales.

  3. Mi experiencia profesional es en la atención primaria de servicios sociales, no en el sistema de salud, pero algunas cosas que planteas son muy resonantes. Creo que la relación Atención Especializada – Atención Primaria adolece en ambos sistemas de bastantes problemas que deberían resolverse. A pesar de que en muchos documentos se expresa la importancia de la Atención Primaria, esto no pasa de ser una entelequia (algo parecido pasa con la famosa coordinación socio-sanitaria) que dista mucho de hacerse realidad. En lo cotidiano, lo que prima es el protagonismo-centralismo de la Especializada y un descrédito de la Primaria, a la cual no se le dotan de los recursos necesarios, en una especie de círculo vicioso de dificil salida. Enhorabuena por la entrada.

  4. Isabel Sancho

    Molt be Jordi ! Cal insistir desdel Tssanitari:
    . Registre de totes les actuacions ( el que no está escrit no existeix)
    . Hem d,escriure a la Historia clínica del pacient on la resta de professionals ; metges, infermeria,fisioterapeutes …tambe escriuen. Aixi reflectim i realitzem el veritable treball interdisciplinar.
    Un saludo !

  5. M.M.Canet

    Yo agregaría querer es poder si se quiere y se trabaja en profundidad el tema se pueden realizar muy buenas coordinaciones y el continuum está asegurado

  6. Silvia

    Felicidades por el post, muy acertado.
    Des de mi experiencia, salud mental, he podido trabajar en diferentes niveles dentro de la especialidad: ambulatorio, hospitalizacion parcial y total.
    Considero que es nuestra manera de intervenir la que determinará tanto el principiuum cómo el continuum asistencial. Si no trabajamos los casos profundizando en el paciente y su entorno nuestro trabajo será insuficiente.
    No entiendo mi práctica diaria sin tener en cuenta a los profesionales y apoyos informales que dan soporte al paciente.
    Reivindico que dejemos las excusas y argumentos a un lado y seamos proactivos creando programas de planificación al alta, elaborando informes, registrando en los cursos clínicos, conociendo el territorio que atendemos,…

  7. Conchita Peña

    Hola Jordi
    Hace dias dejé un comentario pero no se porque motivo no se grabó.
    Agradezco tu referencia y solo decir que esta frase me surgió en el contexto de un grupo de trabajo en el que se nos pidió a los TSs que aportaramos ideas sobre como abordaríamos desde TS la trasferencia del paciente entre niveles . Solo podia pensar en que era imposible continuar algo que mo habiamos empezado i que la clave de la saluda del proceso està en la entrada, en trabajar desde el principium en cada uno de las etapas del proceso de atención

  8. OLGA de València

    Gràcies per la reflexió, Jordi. N’estic molt d’acord. Jo he treballat a sanitat i a SS.SS. i entenc les dos postures. A sanitat he estat en hospitalaria (HACLES i hospitals d’aguts), a primaria i a especialitzada. Així que, pense que la coordinació entre interdisciplinar i entre T.S. dels diferents ámbits és molt important. Quan he estat en hospitalaria i ha ingressat un/a pacient que no conec, he contactat amb Centre de Salut i SS.SS, per veure si s’ha fet o s’està fent alguna intervenció social amb ell/a. Eixa coordinació ens dona molta informació que ens ajuda a treballar millor amb la persona. El problema informàtic és altre assumpte. És de veres que a hospitalaria es gasta un programa informàtic (ORION) diferent als dels ambulatoris (ABUCASIS). Els professionals d’hospitalaria poden consultar ABUCASIS, però els de primaria no ho poden fer amb l’ ORION. Deurien d’estar conectats i que les intervencions de tots els professionals (metges, infermers, treballadors socials, terapeutes ocupacionals, fisioterapeutes, logopedes, etc) estigueren visiblesd per a tots ells. Estalviariem temps en trucades i esperes. Així que, insisteixc, COORDINACIÓ I TREBALL INTERDISCIPLINAR entre tots els ámbits (sanitari i social).

  9. Lídia Sentís

    Jordi a mi em passa el mateix que has explicat fil per randa, i més venint d’Osona on el Consorci i la Santa Creu juntament amb el Consell comarcal volen tenir el control en tot.
    A nosaltres les treballadores socials de primària de salut no ens passen la informació a l’alta. Molt diferent de quan treballava a Barcelona on les treballadores socials de l’Hospital Clínic tenien clar amb quí s’havien de coordinar.

Deja un comentario

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.

Tema creado por Anders Norén

A %d blogueros les gusta esto: